孫國華委員：

您提出的《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改“基礎(chǔ)性”作用的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

綜合醫(yī)改是一項社會系統(tǒng)工程。市委、市政府高度重視深化醫(yī)改工作，我市市、縣兩級黨委和政府主要負責同志擔任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組雙組長，將深化醫(yī)改納入市委全面深化改革和市政府目標管理重點工作內(nèi)容，明確由一名副市長分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議，研究部署深化醫(yī)改工作。

一、關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保政策引導(dǎo)作用，健全醫(yī)保運行機制方面的建議

2022年，我市印發(fā)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（連政辦發(fā)〔2022〕73號），提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員按照8%的繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費，除按規(guī)定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統(tǒng)籌基金。規(guī)范個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，還可共濟給配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。同時，個人賬戶資金還可以用于參保人員支付補充醫(yī)療保險和長護險等的保費，但個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

二、關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算的調(diào)節(jié)作用，加快支付方式改革的建議

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。2021年以來，我市醫(yī)療保障部門全面推行按病種分值付費（DIP）省級試點工作，2023年起全市188家符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全部實施DIP付費，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、住院病種、醫(yī)保基金、入組結(jié)算四個100%全覆蓋。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立醫(yī)保支付管理體系，不再以醫(yī)療機構(gòu)為單位確定醫(yī)保額度，實現(xiàn)區(qū)域總額預(yù)算管理，以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，發(fā)揮DIP付費方式經(jīng)濟杠桿。DIP付費相較于按項目付費、按病種付費更加精細化、系統(tǒng)化，有利于提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；稹?/p>

在按病種分值付費基礎(chǔ)上，針對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等疾病實行按床日付費，并作為定額病種納入DIP付費，定額病種同時公布分值、定額結(jié)算標準，對于因結(jié)算點值降低使定額病種DIP支付標準達不到定額標準的，年度決算時予以補足，以推動多元復(fù)合支付方式改革提質(zhì)增效。

三、關(guān)于支持分級診療，加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面的建議

（一）落實雙向轉(zhuǎn)診支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。實行醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)的，其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院起付線，促進參保人員在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)住院合理“上下轉(zhuǎn)診”。

（二）合理確定在不同醫(yī)療機構(gòu)就診起付線標準和補償比例，支持分級診療。目前我市已按照分級診療制度建設(shè)要求，對不同等級醫(yī)療機構(gòu)分類制定就診起付線和統(tǒng)籌基金報銷比例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人員在市內(nèi)門診統(tǒng)籌基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，最高支付限額為800元，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員最高支付限額為900元。最高支付限額以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為50%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費用，一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為200元、400元、800元，起付線以上至30萬元（含）的報銷比例分別為85%、75%、65%。

四、我市衛(wèi)健部門積極推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制改革

（一）深入推進公立醫(yī)院體制改革。我市公立醫(yī)院全面執(zhí)行和落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院黨委充分發(fā)揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實”的領(lǐng)導(dǎo)作用，集體研究決策醫(yī)院管理重大問題。各公立醫(yī)院不斷健全完善黨委會和院長辦公會議事決策制度，建立書記、院長定期溝通和黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制執(zhí)行情況報告制度，著力構(gòu)建黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、黨政分工合作、協(xié)調(diào)運行的工作機制。

（二）持續(xù)加強醫(yī)療機構(gòu)績效管理。以公立醫(yī)院績效考核為抓手，成立市級專家組，通過召開專家組例會、現(xiàn)場督查指導(dǎo)、簽訂目標責任書、組織培訓、動態(tài)監(jiān)測指標、定期分析數(shù)據(jù)等形式，持續(xù)高壓推進，各公立醫(yī)院重點指標均有所提升。在2022年度三級公立醫(yī)院績效考核工作中，我市6家醫(yī)院平均排名上升176位，其中市一院等級A，進入全國10%-20%醫(yī)院行列，市東方醫(yī)院上升了502位，由C+提升至B+；灌云縣人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院名次分別上升了234位、200位，等級均提升到B。市一院、灌云縣和贛榆區(qū)人民醫(yī)院納入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展省級試點單位。

（三）不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。深入實施“花果山衛(wèi)生攀峰計劃”，積極爭取市級財政安排295萬元專項經(jīng)費對40個臨床?？啤案叻濉薄案叩亍表椖恐攸c扶持建設(shè)。組建58個市級質(zhì)控中心，強化醫(yī)療質(zhì)量培訓考核。深入實施“花果山衛(wèi)生英才計劃”，全市新引進博士16名、副高級及以上職稱人員9名、碩士177名。深入實施“改善群眾醫(yī)療服務(wù)體驗十項行動計劃”，在委屬醫(yī)院全面推廣“先醫(yī)后付”、門診（住院）一站式服務(wù)等措施，優(yōu)化就醫(yī)流程，改善群眾就醫(yī)體驗?！跋柔t(yī)后付”模式獲評全國信用承諾優(yōu)秀案例（全國共40個），入選2023年省“十佳深化醫(yī)改典型案例”，創(chuàng)新做法被各級媒體宣傳報道，省政府信息專報刊發(fā)并被省政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示總結(jié)推廣。

（四）持續(xù)促進醫(yī)療資源均衡布局。持續(xù)打造醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“高地”，2023年江蘇省中醫(yī)院連云港醫(yī)院獲批國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目，市一院開發(fā)區(qū)院區(qū)建成投入使用；2024年市第一人民醫(yī)院獲批江蘇省癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位（蘇北地區(qū)唯一獲批單位）。持續(xù)推進分級診療制度建設(shè)，全市累計組建了4家城市醫(yī)聯(lián)體和8個縣域醫(yī)共體，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，全市居民縣域就診率達94.3%。

下一步，我市醫(yī)保部門將始終堅持以人民健康為中心，按照國家、省文件精神，連同衛(wèi)健部門認真落實深化醫(yī)改各項舉措，錨定促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理目標，不斷創(chuàng)新做法，持續(xù)提高人民健康福祉。

感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心和支持。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市醫(yī)療保障局　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年7月30日　

聯(lián)　系　人：李玉珍

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