范勇代表：

您提出的關(guān)于完善醫(yī)保政策促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的建議收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

我市醫(yī)保部門一貫重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，在政策制定過程中，充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特殊性，積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。市衛(wèi)健、財(cái)政部門也分別采取措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以支持。

一、加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理

目前我市實(shí)行以區(qū)域總額預(yù)算為基礎(chǔ)，住院實(shí)行DIP付費(fèi)，門診實(shí)行按項(xiàng)目、按總額的多元復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式，持續(xù)推進(jìn)

醫(yī)保支付方式改革。

（一）貫徹落實(shí)國家、省、市要求。我市積極落實(shí)《中共中央　國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號(hào)）及《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號(hào)）文件精神，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。市政府辦公室印發(fā)的《連云港市促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展實(shí)施方案》（連政辦發(fā)〔2024〕27號(hào)）中明確嚴(yán)格落實(shí)居民醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理要求，自2024年起3年內(nèi)，居民醫(yī)保基金預(yù)算總額指標(biāo)在2023年居民醫(yī)?；鸾Y(jié)算總量基礎(chǔ)上保持相對穩(wěn)定。

（二）合理編制區(qū)域總額預(yù)算。近年來，我市居民醫(yī)保參保人數(shù)有較大下降，2024年預(yù)計(jì)比上年減少10萬人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持相對穩(wěn)定，基金收入與醫(yī)療費(fèi)增長的矛盾較為突出。市醫(yī)保部門組織全市統(tǒng)一認(rèn)識(shí)統(tǒng)一開展總額預(yù)算工作。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合當(dāng)年基金收入預(yù)算、重大政策調(diào)整、上年度及當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生情況等因素統(tǒng)籌確定2024年度區(qū)域預(yù)算總額。同步引入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)保總額預(yù)算精算模型，以宏觀經(jīng)濟(jì)、人口分布流動(dòng)、疾病譜數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和費(fèi)用、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、綜合績效評價(jià)等醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)的公共衛(wèi)生指標(biāo)，通過構(gòu)建供給方模型、需求方模型、多因素和分級(jí)分類數(shù)據(jù)模型等多個(gè)模型，對全市各區(qū)域總額預(yù)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算進(jìn)行精算。各區(qū)域結(jié)合統(tǒng)籌基金收入等實(shí)際情況，參考精算結(jié)果科學(xué)合理制定總額預(yù)算。

（三）注重加強(qiáng)協(xié)商溝通。堅(jiān)持程序公開、公平、公正，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商機(jī)制。兩次召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)見面會(huì)，邀請市財(cái)政、衛(wèi)健部門和市人大代表、政協(xié)委員參與，全部三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)、一級(jí)及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加，通報(bào)2023年決算清算及2024年總額預(yù)算情況，亮家底、聽意見，開展與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，達(dá)成一致意見。

（四）年度決算統(tǒng)籌考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況。市本級(jí)歷年來對于下達(dá)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌總額控制指標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在年度決算時(shí)均按實(shí)際發(fā)生情況予以按實(shí)結(jié)算。2023年市本級(jí)決算時(shí)，對于以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的當(dāng)年新納入DIP結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DIP決算結(jié)付率低于區(qū)域總體結(jié)付率的，補(bǔ)償至區(qū)域總體結(jié)付率水平，其中職工醫(yī)保補(bǔ)償至98%以上，居民醫(yī)保補(bǔ)償至85%以上。2023年度贛榆區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金100%撥付，住院基金清算前測算結(jié)付率為76%，考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新納入dipDIP付費(fèi)，為支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，結(jié)合當(dāng)年基金使用情況，贛榆區(qū)2023年度總額預(yù)算預(yù)留1000萬元作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)考核款，在DIP決算的基礎(chǔ)上又進(jìn)行了補(bǔ)償，補(bǔ)償后的總基金平均結(jié)付率達(dá)90%，最高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付率達(dá)97%

二、基本醫(yī)保政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持情況

（一）DIP支付政策向基層醫(yī)院傾斜

為了促進(jìn)常見病在基層診治，我市在DIP主目錄病種庫中選擇適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的96個(gè)病種作為基層病種。選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能正常承接的常見病種，參照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史費(fèi)用，降低二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值，實(shí)行不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同分值”；同時(shí)為向基層引導(dǎo)，選擇部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有承接能力的病種，通過合理降低二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值降低收治數(shù)量，助推分級(jí)診療。結(jié)合年度統(tǒng)籌基金實(shí)際情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用情況開展決算，明確各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)付率過低時(shí)，可適當(dāng)動(dòng)用累計(jì)結(jié)余進(jìn)行補(bǔ)償，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

（二）推行有利于分級(jí)診療體系建設(shè)的醫(yī)保政策

在制定醫(yī)保政策過程中充分考慮分級(jí)診療體系建設(shè)的要求，通過降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等手段引導(dǎo)參保人員小病優(yōu)先到基層就診。

1.　實(shí)行基層定點(diǎn)就醫(yī)。為促進(jìn)分級(jí)診療，我市規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌僅限在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保居民到非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。同時(shí)對實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，將門診統(tǒng)籌最高支付限額由800元提高至900元，并將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，以引導(dǎo)參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。2020年提高了高血壓和糖尿病待遇，并將門診慢性病申報(bào)下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加業(yè)務(wù)量。

2.　實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策。居民醫(yī)保一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為200元、400元、800元，報(bào)銷比例分別為85%、75%、65%；門診慢性病報(bào)銷比例分別為75%、70%、65%。職工醫(yī)保一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為300元、500元、1000元，分段報(bào)銷比例分別不低于86%、84%、82%；門診統(tǒng)籌起付線由1500元調(diào)整至不高于750元，報(bào)銷比例分別不低于70%、65%、60%；門診慢性病報(bào)銷比例分別不低于80%、75%、65%。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保報(bào)銷比例已拉開最高20個(gè)百分點(diǎn)，門診慢性病拉開最高15個(gè)百分點(diǎn)，適當(dāng)提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，通過政策杠桿逐步推動(dòng)建立良性基層就醫(yī)秩序。

3.　加強(qiáng)市內(nèi)外轉(zhuǎn)診管理。鼓勵(lì)市內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，對符合規(guī)定的市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線，2天內(nèi)從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要補(bǔ)交起付線，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收起付線。階梯式設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，有利于參保患者輕癥或康復(fù)住院就醫(yī)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。在貫徹落實(shí)國家對于加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算要求的基礎(chǔ)上，采取措施進(jìn)一步規(guī)范市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)。對于未經(jīng)審核自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)承諾制備案，加強(qiáng)審核，及時(shí)告知完善備案手續(xù)，對于不及時(shí)提交手續(xù)的將其異地備案類型調(diào)整為自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

（三）穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

市醫(yī)保部門進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。2019—2023年，落實(shí)省級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整麻醉類、手術(shù)類、影像類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格3094項(xiàng)。2021—2023年，連續(xù)3年調(diào)整設(shè)區(qū)市管理的中醫(yī)類、眼部、物理治療康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格78項(xiàng)。突出調(diào)整技術(shù)水平和傳承價(jià)值高、優(yōu)勢明顯的適宜診療技術(shù)以及群眾接受度高、療效確切的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。支持中醫(yī)藥發(fā)展，涉及中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整不再區(qū)分一、二、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取同一服務(wù)項(xiàng)目，全市統(tǒng)一價(jià)格。

三、衛(wèi)健部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持情況

近年來，市衛(wèi)健委貫徹落實(shí)以基層為重點(diǎn)的新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，實(shí)施衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程，持續(xù)提升基層綜合服務(wù)能力。2021年，我市被省政府表彰為基層衛(wèi)生服務(wù)能力和隊(duì)伍建設(shè)成效明顯地方。

（一）推進(jìn)基層機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)施29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提檔升級(jí)建設(shè)項(xiàng)目，已完工13個(gè)項(xiàng)目，16個(gè)項(xiàng)目正在建設(shè)中。加強(qiáng)農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，全市20個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被評定為二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，建成省級(jí)農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心17個(gè)、社區(qū)醫(yī)院33個(gè)。持續(xù)推進(jìn)村衛(wèi)生室能力建設(shè)評價(jià)工作，建成60個(gè)甲級(jí)衛(wèi)生室。市財(cái)政對各區(qū)（不含贛榆）達(dá)到國家能力推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每個(gè)獎(jiǎng)補(bǔ)30萬元；對示范（甲級(jí)）村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每個(gè)獎(jiǎng)補(bǔ)8萬元。

（二）實(shí)施衛(wèi)生人才強(qiáng)基工程。加強(qiáng)人才引進(jìn)培養(yǎng)，2019年以來，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘人員1256名，招錄農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生408名、農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生628名，完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)201人、全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)940人、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)356人。開展能力培訓(xùn)提升，2019年以來，組織1343人參加基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)和基層適宜衛(wèi)生技術(shù)師資培訓(xùn)，組織3821名基層衛(wèi)生人員參加基層適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣培訓(xùn)。促進(jìn)技術(shù)下沉共享，2019年以來，全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往基層機(jī)構(gòu)下派人員938名，下派人員在基層廣泛開展坐診、會(huì)診、手術(shù)、講座、查房、帶教，幫助受援單位提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

（三）加強(qiáng)基層綜合服務(wù)能力建設(shè)。開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，全市達(dá)到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)、推薦標(biāo)準(zhǔn)的基層機(jī)構(gòu)比例分別提高到90.48%、41.9%。實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉行動(dòng)，推進(jìn)基層專家工作室和聯(lián)合病房建設(shè)，目前開設(shè)209個(gè)基層專家工作室，基層專家工作室覆蓋率76.7%；組建基層聯(lián)合病房75個(gè)，開設(shè)床位533張。在市級(jí)醫(yī)院設(shè)立50個(gè)特色科室孵化中心，幫扶基層機(jī)構(gòu)建成125個(gè)特色科室，基層特色科室覆蓋率70%，覆蓋面超全省平均水平。

市衛(wèi)健委還將認(rèn)真貫徹落實(shí)《連云港市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“雙提升”工程實(shí)施方案》，在推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)提檔升級(jí)、加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉行動(dòng)等方面推動(dòng)基層綜合服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

四、財(cái)政部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持情況

財(cái)政部門高度重視支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，針對總額預(yù)算及分級(jí)診療采取了以下措施：

（一）允許適當(dāng)使用累計(jì)結(jié)余。各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)付率過低時(shí)，允許適當(dāng)動(dòng)用累計(jì)結(jié)余，市財(cái)政、醫(yī)保部門按照從嚴(yán)從緊原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營和醫(yī)保基金總體運(yùn)行情況制定方案，適當(dāng)提高醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付率，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

（二）引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)引進(jìn)人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫(yī)療服務(wù)，滿足群眾醫(yī)療需求。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，落實(shí)分級(jí)診療，引導(dǎo)“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”，提高居民醫(yī)保基金使用效率。

如上，市醫(yī)保、衛(wèi)健和財(cái)政部門均采取相應(yīng)措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以扶持。但是，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前事實(shí)存在著諸如大型公立醫(yī)院快速膨脹、優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)質(zhì)資源設(shè)備向高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源弱化、服務(wù)能力不足、醫(yī)療行為不規(guī)范、群眾認(rèn)同度不強(qiáng)的客觀問題，深化醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)保方面的政策只能引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，助推分級(jí)診療制度的建立，而非決定分級(jí)診療制度能否建立的主要因素。下一步，市醫(yī)保部門將結(jié)合實(shí)際情況，繼續(xù)在制度設(shè)計(jì)、總額管理、經(jīng)辦實(shí)施等方面助推分級(jí)診療，引導(dǎo)參保人員合理基層就醫(yī)，會(huì)同衛(wèi)健、財(cái)政部門持續(xù)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展。

感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

連云港市醫(yī)療保障局

2024年7月30日

聯(lián) 系 人：李昕生

聯(lián)系電話：85689001