高善超代表：

您提出的關(guān)于完善醫(yī)保政策促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展的建議收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

我市醫(yī)保部門一貫重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展，在政策制定過程中，充分考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特殊性，積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康發(fā)展。市財政、衛(wèi)健、審計、稅務(wù)部門也分別采取措施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院予以支持。

一、加強醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理

目前我市實行以區(qū)域總額預(yù)算為基礎(chǔ)，住院實行DIP付費，門診實行按項目、按總額的多元復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式，持續(xù)推進

醫(yī)保支付方式改革。

（一）貫徹落實國家、省、市要求。我市積極落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）及《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）文件精神，加強基金預(yù)算管理，守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。市政府辦公室印發(fā)的《連云港市促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展實施方案》（連政辦發(fā)〔2024〕27號）中明確嚴格落實居民醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理要求，自2024年起3年內(nèi)，居民醫(yī)?；痤A(yù)算總額指標在2023年居民醫(yī)保基金結(jié)算總量基礎(chǔ)上保持相對穩(wěn)定。

（二）合理編制區(qū)域總額預(yù)算。近年來，我市居民醫(yī)保參保人數(shù)有較大下降，2024年預(yù)計比上年減少10萬人，個人繳費標準保持相對穩(wěn)定，基金收入與醫(yī)療費增長的矛盾較為突出。市醫(yī)保部門組織全市統(tǒng)一認識，統(tǒng)一開展總額預(yù)算工作。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合當年基金收入預(yù)算、重大政策調(diào)整、上年度及當年統(tǒng)籌基金實際發(fā)生情況等因素統(tǒng)籌確定2024年度區(qū)域預(yù)算總額。同步引入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)?？傤~預(yù)算精算模型，以宏觀經(jīng)濟、人口分布流動、疾病譜數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，定點醫(yī)療機構(gòu)就診人次和費用、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、綜合績效評價等醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐，依托醫(yī)療機構(gòu)填報的公共衛(wèi)生指標，通過構(gòu)建供給方模型、需求方模型、多因素和分級分類數(shù)據(jù)模型等多個模型，對全市各區(qū)域總額預(yù)算、定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算進行精算。各區(qū)域結(jié)合統(tǒng)籌基金收入等實際情況，參考精算結(jié)果科學(xué)合理制定總額預(yù)算。

灌云縣從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療服務(wù)特點等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。通過公開平等的談判協(xié)商機制，對所轄定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行總額預(yù)算付費，采用“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提高自我管理的積極性，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

（三）注重加強協(xié)商溝通。堅持程序公開、公平、公正，完善與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商機制。兩次召開定點醫(yī)療機構(gòu)見面會，邀請市財政、衛(wèi)健部門和市人大代表、政協(xié)委員參與，全部三級醫(yī)院和部分二級、一級及民營醫(yī)療機構(gòu)參加，通報2023年決算清算及2024年總額預(yù)算情況，亮家底、聽意見，開展與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，達成一致意見。

二、基本醫(yī)保政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支持情況

（一）DIP支付政策向基層醫(yī)院傾斜

為了促進常見病在基層診治，我市在DIP主目錄病種庫中選擇適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治的96個病種作為基層病種。選擇基層醫(yī)療機構(gòu)能正常承接的常見病種，參照基層醫(yī)療機構(gòu)的歷史費用，降低二、三級醫(yī)療機構(gòu)病種分值，實行不同等級醫(yī)療機構(gòu)“同病同分值”；同時為向基層引導(dǎo)，選擇部分基層醫(yī)療機構(gòu)有承接能力的病種，通過合理降低二、三級醫(yī)療機構(gòu)的分值降低收治數(shù)量，助推分級診療。結(jié)合年度統(tǒng)籌基金實際情況及醫(yī)療機構(gòu)實際費用情況開展決算，明確各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)付率過低時，可適當動用累計結(jié)余進行補償。較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。

（二）推行有利于分級診療體系建設(shè)的醫(yī)保政策

在制定醫(yī)保政策過程中充分考慮分級診療體系建設(shè)的要求，通過降低基層醫(yī)療機構(gòu)起付標準、提高報銷比例等手段引導(dǎo)參保人員小病優(yōu)先到基層就診。

1.　實行基層定點就醫(yī)。為促進分級診療，我市規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌僅限在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保居民到非基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)不享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。2020年提高了高血壓和糖尿病待遇，并將門診慢性病申報下放到基層醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，為基層醫(yī)療機構(gòu)增加業(yè)務(wù)量。

2.　實行醫(yī)保差別化報銷政策。居民醫(yī)保一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為200元、400元、800元，報銷比例分別為85%、75%、65%；門診慢性病報銷比例分別為75%、70%、65%。職工醫(yī)保一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為300元、500元、1000元，分段報銷比例分別不低于86%、84%、82%；門診統(tǒng)籌起付線由1500元調(diào)整至不高于750元，報銷比例分別不低于70%、65%、60%；門診慢性病報銷比例分別不低于80%、75%、65%。目前基層醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例已拉開最高20個百分點，門診慢性病拉開最高15個百分點，適當提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保報銷比例，通過政策杠桿逐步推動建立良性基層就醫(yī)秩序。由于目前二、三級醫(yī)院承擔(dān)的主要的醫(yī)療診治服務(wù)，過高的比例差別會導(dǎo)致參保患者整體的待遇下降。

3.　加強市內(nèi)轉(zhuǎn)診管理。鼓勵市內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，對符合規(guī)定的市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線，2天內(nèi)從下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療機構(gòu)，需要補交起付線，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)免收起付線。階梯式設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，有利于參保患者輕癥或康復(fù)住院就醫(yī)向基層醫(yī)療機構(gòu)分流。省醫(yī)保局《關(guān)于進一步優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕28號）文件要求市域內(nèi)流動就醫(yī)“無障礙”，取消跨區(qū)域就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)，打通統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)服務(wù)工作的地域限制，市內(nèi)跨縣區(qū)流動人員就診，實行統(tǒng)一分級診療政策，在同等級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)待遇水平不降低。

（三）保障醫(yī)療機構(gòu)資金撥付。

醫(yī)療機構(gòu)通過對賬平臺和DIP結(jié)算平臺按月申報醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上級財政部門當月?lián)芨兜幕鹎闆r，按相關(guān)結(jié)算辦法統(tǒng)籌安排醫(yī)療機構(gòu)基金每月?lián)芨豆ぷ?。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一直堅持統(tǒng)籌安排、合理分配的原則，在最大范圍內(nèi)保障醫(yī)療機構(gòu)資金按時足額支付。

三、財政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支持情況

財政部門高度重視支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，針對總額預(yù)算及分級診療采取了以下措施：

（一）允許適當使用累計結(jié)余。各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)付率過低時，允許適當動用累計結(jié)余，市財政、醫(yī)保部門按照從嚴從緊原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際運營和醫(yī)?；鹂傮w運行情況制定方案，適當提高醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機構(gòu)的結(jié)付率，推動基層醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。

（二）引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)引進人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫(yī)療服務(wù)，滿足群眾醫(yī)療需求。提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，落實分級診療，引導(dǎo)“小病在基層，大病進醫(yī)院”，提高居民醫(yī)?；鹗褂眯?。

四、衛(wèi)健部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支持情況

近年來，市衛(wèi)健委貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，實施衛(wèi)生人才強基工程，持續(xù)提升基層綜合服務(wù)能力。2021年，我市被省政府表彰為基層衛(wèi)生服務(wù)能力和隊伍建設(shè)成效明顯地方。

（一）推進基層機構(gòu)提檔升級。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施標準化建設(shè)，實施29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提檔升級建設(shè)項目，已完工13個項目，16個項目正在建設(shè)中。加強農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心和社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，全市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被評定為二級醫(yī)院服務(wù)能力，建成省級農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心17個、社區(qū)醫(yī)院33個。持續(xù)推進村衛(wèi)生室能力建設(shè)評價工作，建成60個甲級衛(wèi)生室。市財政對各區(qū)（不含贛榆）達到國家能力推薦標準的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每個獎補30萬元；對示范（甲級）村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每個獎補8萬元。

（二）實施衛(wèi)生人才強基工程。加強人才引進培養(yǎng)，2019年以來，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘人員1256名，招錄農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生408名、農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生628名，完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)201人、全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)940人、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)356人。開展能力培訓(xùn)提升，2019年以來，組織1343人參加基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)和基層適宜衛(wèi)生技術(shù)師資培訓(xùn)，組織3821名基層衛(wèi)生人員參加基層適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣培訓(xùn)。促進技術(shù)下沉共享，2019年以來，全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)往基層機構(gòu)下派人員938名，下派人員在基層廣泛開展坐診、會診、手術(shù)、講座、查房、帶教，幫助受援單位提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

（三）加強基層綜合服務(wù)能力建設(shè)。開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動，全市達到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”服務(wù)能力基本標準、推薦標準的基層機構(gòu)比例分別提高到90.48%、41.9%。實施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉行動，推進基層專家工作室和聯(lián)合病房建設(shè)，目前開設(shè)209個基層專家工作室，基層專家工作室覆蓋率76.7%；組建基層聯(lián)合病房75個，開設(shè)床位533張。在市級醫(yī)院設(shè)立50個特色科室孵化中心，幫扶基層機構(gòu)建成125個特色科室，基層特色科室覆蓋率70%，覆蓋面超全省平均水平。

市衛(wèi)健委還將認真貫徹落實《連云港市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“雙提升”工程實施方案》，在推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)提檔升級、加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、實施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉行動等方面推動基層綜合服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

五、審計部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支持情況

市審計部門高度重視，立足本部門職能，積極支持配合市相關(guān)部門開展工作。重點做好以下兩方面工作：一是根據(jù)年度審計項目計劃安排，在對市醫(yī)保局開展部門預(yù)算執(zhí)行和財政收支等相關(guān)審計中，對醫(yī)保基金管理和使用情況予以關(guān)注；二是結(jié)合實際情況，對職能部門內(nèi)審機構(gòu)開展或委托開展的醫(yī)?；鸸芾砗褪褂梅矫娴膶徲嬳椖俊徲嬚{(diào)查事項進行核查和促進成果運用，以促進醫(yī)?；鹩行褂?維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益；三是落實好連云港市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作聯(lián)席會議成員單位職責(zé)，對定點醫(yī)療機構(gòu)審計中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保障基金使用、管理方面的問題，定期將問題清單抄送醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門督促整改。

市稅務(wù)部門也采取相應(yīng)措施積極支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展。

如上，市醫(yī)保等部門均采取相應(yīng)措施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院予以扶持。但是，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前事實存在著諸如大型公立醫(yī)院快速膨脹、優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)質(zhì)資源設(shè)備向高等級醫(yī)療機構(gòu)集中、基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源弱化、服務(wù)能力不足、醫(yī)療行為不規(guī)范、群眾認同度不強的客觀問題，深化醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)保方面的政策只能引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，助推分級診療制度的建立，而非決定分級診療制度能否建立的主要因素。下一步，市醫(yī)保部門將結(jié)合實際情況，繼續(xù)在制度設(shè)計、總額管理、經(jīng)辦實施等方面助推分級診療，引導(dǎo)參保人員合理基層就醫(yī)，會同衛(wèi)健、財政部門持續(xù)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康有序發(fā)展。

感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

連云港市醫(yī)療保障局

2024年7月30日

聯(lián) 系 人：李昕生

聯(lián)系電話：85689001