陸學安委員、李玉芹委員、駱亞芹委員：

您提出的關于加大醫(yī)保政策支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高質量發(fā)展的提案收悉，經研究，現答復如下：

我市醫(yī)保部門一貫重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，在政策制定過程中，充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的特殊性，積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調節(jié)作用，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高質量發(fā)展。市財政部門也采取措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構予以支持。

一、加強醫(yī)保基金總額預算管理

目前我市實行以區(qū)域總額預算為基礎，住院實行DIP付費，門診實行按項目、按總額的多元復合式醫(yī)保結算方式，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。

（一）貫徹落實國家、省、市要求。我市積極落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）及《江蘇省醫(yī)療保障局關于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）文件精神，加強基金預算管理，守住不發(fā)生系統性風險底線，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。市政府辦公室印發(fā)的《連云港市促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展實施方案》（連政辦發(fā)〔2024〕27號）中明確嚴格落實居民醫(yī)?；鹂傤~預算管理要求，自2024年起3年內，居民醫(yī)?；痤A算總額指標在2023年居民醫(yī)保基金結算總量基礎上保持相對穩(wěn)定。

（二）合理編制區(qū)域總額預算。近年來，我市居民醫(yī)保參保人數有較大下降，2024年預計比上年減少10萬人，個人繳費標準保持相對穩(wěn)定，基金收入與醫(yī)療費增長的矛盾較為突出。市醫(yī)保部門組織全市統一認識統一開展總額預算工作。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，結合當年基金收入預算、重大政策調整、上年度及當年統籌基金實際發(fā)生情況等因素統籌確定2024年度區(qū)域預算總額。同步引入復旦大學醫(yī)?？傤~預算精算模型，以宏觀經濟、人口分布和流動、疾病譜數據為基礎，定點醫(yī)療機構就診人次和費用、醫(yī)?；鸾Y算、綜合績效評價等醫(yī)保大數據為支撐，綜合考慮可持續(xù)發(fā)展、重大公共衛(wèi)生事件和自然災害等因素，依托醫(yī)療機構填報的公共衛(wèi)生指標，通過構建供給方模型、需求方模型、多因素和分級分類數據模型等多個模型，對全市各區(qū)域總額預算、定點醫(yī)療機構總額預算進行精算。各區(qū)域結合統籌基金收入等實際情況，參考精算結果科學合理制定總額預算。

（三）注重加強協商溝通。堅持程序公開、公平、公正，完善與定點醫(yī)療機構協商機制。兩次召開定點醫(yī)療機構見面會，邀請市財政、衛(wèi)健部門和市人大代表、政協委員參與，全部三級醫(yī)院和部分二級、一級及民營醫(yī)療機構參加，通報2023年決算清算及2024年總額預算情況，亮家底、聽意見，開展與定點醫(yī)療機構協商，達成一致意見。

（四）年度決算統籌考慮基層醫(yī)療機構情況。市本級歷年來對于下達居民醫(yī)保門診統籌總額控制指標的基層醫(yī)療機構，在年度決算時均按實際發(fā)生情況予以按實結算。2023年決算時，對于以基層醫(yī)療機構為主的當年新納入DIP結算的醫(yī)療機構，DIP決算結付率低于區(qū)域總體結付率的，補償至區(qū)域總體結付率。2023年，我市職工和居民醫(yī)保醫(yī)療總費用同比增長了30.97%和24.63%，基層醫(yī)療機構總體結付率分別為：市本級99.45%、96.37%，東海縣95%、87%，灌云縣77.29%、83.29%，灌南縣91.49%、84.37%，贛榆區(qū)97.52%、96.96%。在醫(yī)療費用大幅增長、參保人數較大減少的基礎上，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展。

二、基本醫(yī)保政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支持情況

（一）DIP支付政策向基層醫(yī)院傾斜

為了促進常見病在基層診治，我市在DIP主目錄病種庫中選擇適合基層醫(yī)療機構診治的96個病種作為基層病種。選擇基層醫(yī)療機構能正常承接的常見病種，參照基層醫(yī)療機構的歷史費用，降低二、三級醫(yī)療機構病種分值，實行不同等級醫(yī)療機構“同病同分值”；同時為向基層引導，選擇部分基層醫(yī)療機構有承接能力的病種，通過合理降低二、三級醫(yī)療機構的分值降低收治數量，助推分級診療。結合年度統籌基金實際情況及醫(yī)療機構實際費用情況開展決算，明確各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬斊诮Y付率過低時，可適當動用累計結余進行補償，

（二）推行有利于分級診療體系建設的醫(yī)保政策

為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)保基金使用效益，促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式形成，我市在制定醫(yī)保政策過程中充分考慮分級診療體系建設的要求，通過降低基層醫(yī)療機構起付標準、提高報銷比例等手段引導參保人員小病優(yōu)先到基層就診。但由于基層醫(yī)療機構醫(yī)療條件不足，參保人員對基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平認同度低，引導作用還有待提升。

1.　實行基層定點就醫(yī)。為促進分級診療，醫(yī)保部門積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保定點范圍，并明確規(guī)定參保居民必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機構作為就診醫(yī)療機構，到非基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)不享受門診統籌報銷待遇。引導參保人員小病到基層醫(yī)療機構，減少三級醫(yī)療機構的不必要的醫(yī)療資源浪費。

2.實行差別化報銷政策。居民醫(yī)保一、二、三級定點醫(yī)療機構住院起付線分別為200元、400元、800元，報銷比例分別為85%、75%、65%；門診慢性病報銷比例分別為75%、70%、65%。職工醫(yī)保一、二、三級定點醫(yī)療機構住院起付線分別為300元、500元、1000元，分段報銷比例分別不低于86%、84%、82%；門診統籌起付線由1500元調整至不高于750元，報銷比例分別不低于70%、65%、60%；門診慢性病報銷比例分別不低于80%、75%、65%。目前基層醫(yī)療機構與三級醫(yī)院住院醫(yī)保報銷比例已拉開最高20個百分點，門診慢性病拉開最高15個百分點。適當提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保報銷比例，合理引導就醫(yī)流向。

3.加強轉診管理。一是對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線，階梯式設置不同級別醫(yī)療機構和跨統籌地區(qū)醫(yī)療機構就診的起付標準和報銷比例，并向基層醫(yī)療機構傾斜。二是進一步規(guī)范市外轉診就醫(yī)。在貫徹落實國家對于加快推進異地就醫(yī)直接結算要求的基礎上，對于未經審核自主轉外就醫(yī)的，政策范圍內報銷比例下降20個百分點。進一步規(guī)范異地就醫(yī)承諾制備案，加強審核，及時告知完善備案手續(xù)，對于不及時提交手續(xù)的將其異地備案類型調整為自主轉外就醫(yī)。

4.動態(tài)調整基層醫(yī)療機構門診統籌總額。根據醫(yī)療機構服務人群數量、門診統籌運行情況、籌資水平等因素，建立醫(yī)療機構門診統籌總額動態(tài)調整機制。2018年11月，根據城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況，市政府出臺《關于進一步完善連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（連政辦發(fā)〔2018〕158 號），進一步提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統籌待遇，封頂線由400元提高到800元，家庭醫(yī)生簽約的居民提高至900元。

5.積極探索緊密型醫(yī)共體總額打包付費政策。根據《連云港市區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施辦法（試行）》（連醫(yī)?！?021〕107號）要求，醫(yī)保部門利用大數據優(yōu)勢建立醫(yī)保支付管理體系，不再實行單個醫(yī)療機構總額預算管理的做法，實現區(qū)域總額預算管理、以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，充分發(fā)揮DIP付費方式杠桿作用。下一步，我們將積極探索緊密型醫(yī)共體總額打包付費政策，支持醫(yī)?；鹣騾^(qū)域內醫(yī)共體和區(qū)域內基層醫(yī)療機構傾斜，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵約束作用，促使醫(yī)療機構有動力控制成本、規(guī)范診療。

（三）穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革

市醫(yī)保部門進一步深化醫(yī)療服務價格改革，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，推進落實醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整工作。2019—2023年，落實省級動態(tài)調整麻醉類、手術類、影像類等醫(yī)療服務項目價格3094項。2021—2023年，連續(xù)3年調整設區(qū)市管理的中醫(yī)類、眼部、物理治療康復類醫(yī)療服務項目價格78項。突出調整技術水平和傳承價值高、優(yōu)勢明顯的適宜診療技術以及群眾接受度高、療效確切的醫(yī)療服務項目價格。支持中醫(yī)藥發(fā)展，涉及中醫(yī)類醫(yī)療服務項目價格的調整不再區(qū)分一、二、三類醫(yī)療機構，采取同一服務項目，全市統一價格。市醫(yī)保部門將進一步深化醫(yī)療服務價格改革，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，推進落實醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整工作。

三、財政部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支持情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是醫(yī)療服務體系的重要組成部分，承擔著為廣大群眾提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的重任。完善醫(yī)保政策，不僅能夠有效減輕群眾就醫(yī)負擔，提高醫(yī)療服務可及性，還能夠促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康、穩(wěn)定、高質量發(fā)展。因此，財政部門高度重視醫(yī)保政策的完善工作，積極支持相關醫(yī)保政策的制定和實施。

（一）允許適當使用累計結余。各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬斊诮Y付率過低時，允許適當動用累計結余，市財政、醫(yī)保部門按照從嚴從緊原則，結合醫(yī)療機構實際運營和醫(yī)?；鹂傮w運行情況制定方案，適當提高醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機構的結付率，推動基層醫(yī)療機構健康發(fā)展。

（二）引導患者合理就醫(yī)。鼓勵各級醫(yī)療機構培養(yǎng)引進人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫(yī)療服務，滿足群眾醫(yī)療需求。提升基層醫(yī)療機構服務能力，落實分級診療，引導“小病在基層，大病進醫(yī)院”，提高居民醫(yī)?；鹗褂眯?。

如上，市醫(yī)保和財政部門均采取相應措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構予以扶持。但是，推動基層醫(yī)療機構發(fā)展是一項復雜的系統工程，目前事實存在著諸如大型公立醫(yī)院快速膨脹、優(yōu)質醫(yī)務人員和優(yōu)質資源設備向高等級醫(yī)療機構集中、基層醫(yī)療機構人力資源弱化、服務能力不足、醫(yī)療行為不規(guī)范、群眾認同度不強的客觀問題，深化醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)保方面的政策只能引導參保人員合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，助推分級診療制度的建立，而非決定分級診療制度能否建立的主要因素。下一步，市醫(yī)保部門將結合實際情況，繼續(xù)在制度設計、總額管理、經辦實施等方面助推分級診療，引導參保人員合理基層就醫(yī)，會同財政部門持續(xù)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康有序高質量發(fā)展。

感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關心和支持。

連云港市醫(yī)療保障局

2024年7月30日

聯 系 人： 楊素

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