為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范參保群眾因病致貧返貧，根據(jù)國(guó)務(wù)院和省政府健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的文件要求，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)將《實(shí)施細(xì)則》相關(guān)政策解讀如下：

一、政策依據(jù)及要求

2021年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），要求規(guī)范醫(yī)療保障托底性制度安排，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2022年7月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào)），明確了我省醫(yī)療救助對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用保障范圍、基本救助水平等具體政策措施，進(jìn)一步增強(qiáng)我省醫(yī)療保障制度的托底性保障功能。

二、總體原則與思路

堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。加強(qiáng)三重制度綜合保障與社會(huì)力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

三、主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共分七部分，包括總體要求、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍、明確救助方式和標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療救助措施、積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)、強(qiáng)化組織保障。主要內(nèi)容如下：

（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍。

我市醫(yī)療救助對(duì)象為：特困人員，最低生活保障對(duì)象，困境兒童，符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象，享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者等困難人員。原建檔立卡低收入人口過(guò)渡期內(nèi)繼續(xù)納入醫(yī)療救助對(duì)象范圍，國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

民政、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)負(fù)責(zé)救助對(duì)象分類認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作。

對(duì)多重身份、異地就學(xué)（就業(yè)）、住院期間獲得（喪失）救助對(duì)象身份等特殊情形處置進(jìn)行明確。

(二）明確救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

確保困難群眾應(yīng)保盡保。醫(yī)療救助對(duì)象參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由醫(yī)療救助基金全額予以資助。對(duì)未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的新增救助對(duì)象，及時(shí)資助參保，免除待遇等待期。新增救助對(duì)象身份認(rèn)定之前已經(jīng)參加基本醫(yī)保的，醫(yī)療救助基金不再資助其當(dāng)年參保費(fèi)用。

醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人自付部分，由醫(yī)療救助基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

1、對(duì)特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為100%。

2.對(duì)最低生活保障對(duì)象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、特困職工，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為80%。

3.對(duì)低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，救助比例為70%。

上述救助對(duì)象，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診醫(yī)療待遇）的最高救助限額為20萬(wàn)元，其中門(mén)診救助限額1萬(wàn)元。

4.對(duì)脫貧過(guò)渡期內(nèi)原建檔立卡低收入人口，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，救助比例為70%，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診慢特病醫(yī)療待遇）的最高救助限額為10萬(wàn)元。原建檔立卡低收入人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用不予救助。

對(duì)異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，按照上述規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，其救助標(biāo)準(zhǔn)在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上，救助比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

統(tǒng)籌完善托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診慢特病醫(yī)療待遇）超過(guò)我市普通城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，救助比例為70%，年度再救助限額為5萬(wàn)元。

(三）完善醫(yī)療救助措施

實(shí)施醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理和信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性。

切實(shí)減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。

強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

(四）積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障。

發(fā)展壯大慈善救助、鼓勵(lì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助的發(fā)展，積極推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

(五）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，完善協(xié)議管理，統(tǒng)一基金監(jiān)管。優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，加快實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。

(六）強(qiáng)化組織保障

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、基金預(yù)算管理和基層能力建設(shè)。確保醫(yī)療救助工作有序高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

原文閱讀：關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施細(xì)則